Q1:張益教授提問祝頌松教授：骨牽引的時候，對于感染的骨骼是否適合牽引？或者說在牽引過程中發(fā)生了骨感染是否可以繼續(xù)牽引？

? ? ? 正常我們不建議有感染的病人做牽引，首先需要控制感染。剛才并發(fā)癥中展示的病人在牽張過程中發(fā)生了感染，其實之前我們沒有發(fā)生過這種情況。我們當(dāng)時覺得如果一發(fā)生感染就把它取掉，有些于心不忍，所以就不停地沖洗口外傷口，我們想盡量通過沖洗把感染控制到一定的范圍內(nèi)，希望他能夠再長點新骨。最后看這個病人的追蹤情況，還是比較符合我們的預(yù)期。我們當(dāng)時估計如果牽張的時間再延長一點，后面的新骨可能還會繼續(xù)生長。因為這個病人在做了喙突，把骨連續(xù)性完成以后，大概半年后，他的新骨還在生長。所以本身牽張成骨抵抗感染的能力還是比較強(qiáng)的。但是如果你術(shù)前就發(fā)現(xiàn)這個患者有感染的可能，還是不建議做這個牽張成骨，謝謝。

Q2:張益教授提問祝頌松教授：有些關(guān)節(jié)強(qiáng)直的病人也做牽引，下頜體的牽引同時會牽引神經(jīng)。被牽拉以后的神經(jīng)，有的病人會很難過。對于這種牽引過程中如何最大程度的避免或者減少對神經(jīng)的損傷，你有什么看法?

祝頌松教授回答：

? ? ??避免下齒槽神經(jīng)的損傷，主要是兩個方面。首先在術(shù)中做骨切開的時候避免對神經(jīng)的直接損傷；其次要做到精準(zhǔn)的骨切開，可以配合手術(shù)導(dǎo)板。通過術(shù)前對全景片和CT的分析，把下齒槽神經(jīng)的上端和下齒槽神經(jīng)的下端還有表面的皮質(zhì)切開，然后保留這個神經(jīng)，經(jīng)過的那一段頜骨鑿開，這是術(shù)中注意要點。在牽張過程中對神經(jīng)的損傷，我們有患者在牽張過程中反饋有疼痛，有個別病人反應(yīng)疼痛還比較強(qiáng)烈。但是絕大部分還是比較耐受這個牽張帶來的一些不舒適感。張老師所講的例如牽張過程本身頜骨延長的過程中就對神經(jīng)有一定程度的牽拉，本身也會牽拉神經(jīng)。有不少老師包括原來胡老師（華西胡靜教授），包括北大的這個王興老師他們都做過牽張成骨對下齒槽神經(jīng)的影響。術(shù)后神經(jīng)沒有離斷的話，在術(shù)后有一個臨時性的一個感覺上的障礙。但是隨著時間的延長，在半年到一年以后，感覺神經(jīng)是能夠恢復(fù)的，謝謝。

Q3:大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄒文權(quán)醫(yī)師提問祝頌松教授：我們現(xiàn)在對一個關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者做牽張成骨，復(fù)查片子之后，如何判斷什么時候去拆除這個牽張器？如果拍片的時候發(fā)現(xiàn)這個成骨情況不是太好，那依照您的經(jīng)驗，可以延長多長時間？延長多長時間之后確定他就不會再成骨了？或者說我們在拆完這個牽張器后，我們覺得這個骨的質(zhì)量不是太好，是否可以放一塊重建板上去，給他做一個固定？謝謝。

祝頌松教授回答：

? ??牽張成骨，影響成骨的因素有很多。

? ? ?首先是牽張的方式，牽張有幾種模式，一個是單焦點牽張，一個雙焦點牽張，還有三焦點牽張。

l 第一種單焦點牽張就是直接把骨頭切開。比如說第一、二鰓弓綜合征或者關(guān)節(jié)強(qiáng)直的患者下頜體不夠長，直接切斷后牽張。

l 第二種就是有骨缺損，骨缺損需要輸送盤牽張，它中間有一個節(jié)段性缺損，要形成一個輸送盤。

l 第三種雙焦點牽張就是要形成兩個輸送盤，中間缺損很大，一邊形成一個輸送板，兩頭往中間牽張。

? ? ? 這三種方式中，后面兩種類似，直接切開以后的牽張，它新骨的生長的速度應(yīng)該是優(yōu)于輸送盤的牽張。所以我前面講課介紹的幾個輸送盤牽張病例，輸送到后端隨著牽張距離的延長，會有一定程度的吸收，所以最核心的問題血供。

其次是牽張的距離，牽張的距離越長需要固定時間越長。

? ? ? 再者是患者的年齡，如果你是兒童、嬰幼兒，那么他的新骨生長速度會比成年或者老年更快。我牽張過最大的是一位60歲左右的老年女性。目前嬰幼兒牽張最快，他們可以一天牽張到4mm，我看到文獻(xiàn)報道也可以每天牽張到4mm，但是我們頜面一般每天牽張1mm左右。所以你需要根據(jù)這些因素最后綜合，通過術(shù)后一個月拍一次全景片，通過全景片可以看到兩邊的新骨往中間長。

? ? ? 取掉牽張器的依據(jù)沒有一個特別標(biāo)準(zhǔn)，主要看牽張間隙內(nèi)的新骨是不是足夠支撐骨連續(xù)，避免取掉牽引器后發(fā)生病理性骨折。所以一般來說，不超過3cm的牽引，建議在三個月到六個月之間。如果是小孩子，我認(rèn)為三個月都可以取掉。但如果距離很長，如課件里的第二個病人大概有半年的時間，那個感染的病例大概有九個月時間，最后還是沒有新骨。謝謝。

Q4:漳州市醫(yī)院倪成亮醫(yī)師提問彭歆教授：隨著3D打印導(dǎo)板的廣泛應(yīng)用，在進(jìn)行截骨、固定或打孔時，難免會對樹脂導(dǎo)板產(chǎn)生損傷，會形成殘渣碎屑，難免會進(jìn)入組織內(nèi)。針對這一方面的安全性，是否有相關(guān)報道引起過敏反應(yīng)之類的愈合不良？

彭歆教授回答：

特別感謝您的問題。目前國內(nèi)我們所說的3D打印截骨導(dǎo)板和塑形導(dǎo)板基本上是樹脂材料，在臨床應(yīng)用中，當(dāng)鉆或者鋸沿著導(dǎo)板來進(jìn)行截骨的時候，會形成一些碎屑，理論上來說在局部沖洗后，不會對人體有特別損害或不良反應(yīng)及過敏反應(yīng)。實際上，導(dǎo)板還可以再做進(jìn)一步改良，在鉆孔及截骨線邊緣設(shè)計金屬邊，這樣在用鉆和鋸的時候，不會對樹脂產(chǎn)生磨耗，也會更準(zhǔn)確。此外，目前在美國臨床應(yīng)用的截骨導(dǎo)板和塑形導(dǎo)板，已經(jīng)全套都是金屬材料，臨床應(yīng)用也更加準(zhǔn)確。我想以后隨著技術(shù)的發(fā)展和費用的調(diào)整，我們也會應(yīng)用金屬導(dǎo)板，臨床效果會更好一些。

Q5:山東大學(xué)第二醫(yī)院來慶國醫(yī)師提問彭歆教授：我對您的講課非常感興趣，請問截骨導(dǎo)板和植入物是否是共同釘?shù)?？您的病例在種牙前把3D打印鈦板取出來了，是一定要取出嗎？如果不取是否可以通過術(shù)前數(shù)字化設(shè)計，避開螺釘，是否也可以進(jìn)行種植？鈦金屬3D打印方式有電子束打印和激光打印，您是用哪種方式？目前國內(nèi)鈦粉只有四川的一家公司有三類注冊證，您是用哪家公司產(chǎn)品？

彭歆教授回答：

? ? ?特別感謝您提的問題！關(guān)于釘?shù)赖膯栴}，我們也是一個逐步進(jìn)步的過程。以前的3D打印截骨導(dǎo)板，固定導(dǎo)板的釘?shù)朗遣荒苡糜谥蟮拟伆骞潭?，后來逐步發(fā)展，截骨導(dǎo)板和塑形導(dǎo)板的釘?shù)溃?也是之后的鈦板固定的釘?shù)馈ｊP(guān)于術(shù)后拆還是不拆鈦板的問題，實際上既可以選擇拆也可以選擇不拆。重建板基本上位于下頜骨下緣，鈦板和鈦釘對種植體實際上是沒有影響的，也沒有明顯的應(yīng)力遮擋。還有一部分病人是用的是小鈦板，由于會影響種植體植入，需要拆除鈦板。我們有一部分長期觀察病例，沒有拆除鈦板，進(jìn)行種植義齒或者普通義齒修復(fù)，短期之內(nèi)基本沒問題，但是長期觀察發(fā)現(xiàn)部分病人會有鈦板外露。所以我們現(xiàn)在對于良性腫瘤病人，還是建議還是拆鈦板。關(guān)于3D打印的方式，我們做機(jī)械性能研究的鈦板是電子束熔化成型技術(shù)打印的，到臨床病例應(yīng)用的3D打印鈦板是激光熔化技術(shù)打印的。這是因為臨床試驗的倫理問題，間隔的時間太長，3D打印技術(shù)已經(jīng)從電子束熔化成型技術(shù)進(jìn)展到激光熔化技術(shù)了。最后關(guān)于鈦粉的問題，我們應(yīng)用的是Ti-6AI-4V，這是有注冊證的。

Q6:中南大學(xué)湘雅醫(yī)院閔安杰醫(yī)師提問彭歆教授：3D打印鈦板應(yīng)該是我們口腔頜面外科醫(yī)生的夢想，您終于帶領(lǐng)我們看到的這個夢想的曙光。但是我覺得3D打印的主要目的應(yīng)該是讓工作越來越簡單，越快捷。我看到您做的下頜骨截骨，應(yīng)用了張陳平教授設(shè)計的多維度固定裝置。其實如果有截骨導(dǎo)板就不需要用固定裝置去固定下頜骨的位置和寬度。您設(shè)計了截骨導(dǎo)板，又有3D打印鈦板，而且鈦板孔的位置也是唯一的，所以我覺得固定的時候可以直接把這個鈦板就作為導(dǎo)板使用，是不是可以更簡單一點？因為很多醫(yī)院可能沒有張陳平老師的固定裝置，這個裝置是一定需要嗎？

彭歆教授回答：

? ? ?特別感謝閔大夫的提問！理論上來講，做好設(shè)計的鈦板應(yīng)該具有唯一的位置，但實際上，在臨床上會遇到活動的下頜骨出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)，這種旋轉(zhuǎn)可能在下頜骨下緣未體現(xiàn)出來，但會反映在咬合關(guān)系。我們之所以用下頜骨固定裝置來進(jìn)行進(jìn)一步的確認(rèn)，就是為了防止出現(xiàn)下頜骨的旋轉(zhuǎn)。一旦出現(xiàn)下頜骨旋轉(zhuǎn)，很可能就差1-2毫米，對于下頜骨下緣來說沒有問題，但對于咬合關(guān)系來說就個大問題，術(shù)后可能需要花很長時間來調(diào)整咬合關(guān)系。如果大家沒有這種下頜骨固定裝置，術(shù)中應(yīng)該進(jìn)行簡單的頜間結(jié)扎以保證良好的咬合關(guān)系。